Konsep Asuhan Keperawatan TRAUMA ABDOMEN

A.    Konsep Asuhan Keperawatan

1.      Primary survey

a)      Airway: Memastikan kepatenan jalan napas tanpa adanya sumbatan atau obstruksi,

b)      Breathing: memastikan irama napas normal atau cepat, pola napas teratur, tidak ada dyspnea, tidak ada napas cuping hidung, dan suara napas vesikuler,

c)      Circulation: nadi lemah/ tidak teraba, cepat >100x/mt, tekanan darah dibawah  

normal bila terjadi syok, pucat oleh karena perdarahan, sianosis, kaji jumlah 

perdarahan dan lokasi, capillary refill  >2 detik apabila ada perdarahan. Penurunan kesadaran.

d)     Disability: kaji tingkat kesadaran sesuai GCS, respon  pupil anisokor apabila

adanya diskontinuitas saraf yang berdampak pada medulla spinalis.

e)  Exposure/Environment: fraktur terbuka di femur dekstra, luka laserasi pada wajah dan tangan, memar pada abdomen, perut semakin menegang.

2.      Secondary survey

a.       Fokus Asesment

Kepala: Wajah, kulit kepala dan tulang tengkorak, mata, telinga, dan mulut. Temuan yang dianggap kritis:

Pupil tidak simetris, midriasis tidak ada respon terhadap cahaya ?

Patah tulang tengkorak (depresi/non depresi, terbuka/tertutup)?

Robekan/laserasi pada kulit kepala?

Darah, muntahan atau kotoran di dalam mulut?

Cairan serebrospinal di telinga atau di hidung?

Battle sign dan racoon eyes?

Leher: lihat bagian depan, trachea, vena jugularis, otot-otot leher bagian belakang.. Temuan yang dianggap kritis: Distensi vena jugularis, deviasi trakea atau tugging, emfisema kulit

Dada: Lihat tampilan fisik, tulang rusuk, penggunaan otot-otot asesoris,  pergerakan dada, suara paru. Temuan yang dianggap kritis: Luka terbuka, sucking chest wound, Flail chest dengan gerakan dada paradoksikal, suara paru hilang atau melemah, gerakan dada sangat lemah dengan pola napas yang tidak adekuat (disertai dengan penggunaaan otot-otot asesoris).

Abdomen: Memar pada abdomen dan tampak semakin tegang, lakukan auskultasi dan palpasi dan perkusi pada abdomen. Temuan yang dianggap kritis ditekuannya penurunan bising usus, nyeri tekan pada abdomen bunyi dullness.

Pelvis: Daerah pubik, Stabilitas pelvis, Krepitasi dan nyeri tekan. Temuan yang dianggap kritis: Pelvis yang lunak, nyeri tekan dan tidak stabil serta pembengkakan di daerah pubik

Extremitas: ditemukan fraktur terbuka di femur dextra da luka laserasi pada tangan. Anggota gerak atas dan bawah, denyut nadi, fungsi motorik, fungsi sensorik. Temuan yang dianggap kritis: Nyeri, melemah atau menghilangnya denyut nadi, menurun atau menghilangnya fungsi sensorik dan motorik.

Pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.

Pemeriksaan status kesadaran dengan penilaian GCS (Glasgow Coma Scale): terjadi penurunan kesadaran pada pasien.

b.      AMPLE

Allergy            : Tidak ada data

Medication      : Tidak ada data

Past Medical History  : Tidak ada data

Last Meal        : Tidak ada data

Event               : Seorang laki-laki 34 tahun di bawa ke UGD 2 jam yang lalu karena kecelakaan, pasien terseret mobil dan terlempar dari motornya.

Pemeriksaan fisik difokuskan pada daerah abdomen:

Inspeksi: Fraktur terbuka di femur dekstra, luka laserasi pada wajah dan tangan, memar pada abdomen, perut semakin menegang.

Auskultasi: Bising usus

Perkusi: Bunyi redup bila ada hemoperitoneum.

Palpasi: kekauan dan spasme pada perut karena akumulasi darah atau cairan.

No	Data	Etiologi	Masalah
1	S : O : Fraktur terbuka di femur dekstra, memar pada abdomen, perut semakin menegang, penurunan kesadaran, riwayat jatuh dan terseret mobil.	Kerusakan atau robekan vaskuler akibat trauma       Perdarahan	PK perdarahan
2	S: O: Fraktur terbuka, memar pada abdomen	Spasme otot, fraktur Pelepasan mediator nyeri Interpretasi nyeri	Nyeri akut

                 ANALISA DATA

Intervensi Keperawatan

NO	DIAGNOSA	TUJUAN	RENCANA KEPERAWATAN
1	PK Perdarahan berhubungan dengan kerusakan vaskuler	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 10-15 menit, diharapkan perdarahan berukurang atau teratasi dengan kriteria: Respiratory Status: Airway Patency 1.      RR dalam batas normal 2.      Irama pernapasan teratur 3.      Tidak ada benda asing atau cairan di dalam rongga mulut Circulation Status 1.      Nadi dalam batas normal 2.      Tekanan vena central normal 3.      Arteri karotis menguat 4.      Saturasi oksigen normal 5.      Urin output dalam batas normal 1-2 cc/24 jam Blood loss severity a.       Perdarahan yang terlihat berkurang atau tidak ada. b.      Tidak ada distensi abdomen c.       Tekanan darah dalam batas normal		Shock prevention 1.      Monitoring status sirkulasi (Tekanan darah, warna kulit, Suhu, bunyi jantung, irama dan frekuensi jantung, keberadaan dan kualitas nadi perifer, CRT) 2.      Monitoring tanda-tanda inadekuat oksigenasi jaringan 3.      Monitor perubahan status mental 4.      Monitoring temperature dan status respiratory 5.      Monitoring intake dan output 6.      Monitoring nilai laboratorium, khususnya  hemoglobin dan hematokrit, clotting profile, AGD, dan nilai elektrolit. 7.      Tes urin untuk darah, glukosa dan protein. 8.      Monitoring distensi abdomen 9.      Monitor respon awal kompensasi kehilangan cairan: peningkatan HR, penurunan TD, ortostatik hipotensi, penurunan urin output, penurunan CRT, pucat dan kulit dingin, dan diaphoresis. 10.  Tempatkan pasien pada posisi supinasi dengan kaki elevasi untuk meningkatkan preload, sesuai kebutuhan. 11.  Pertahankan kepatenan jalan napas 12.  Berikan cairan intravena, berikan RBC dan atau plasma jika diperlukan. 13.  Berikan oksigen Bleeding Reduction             a.      Identifikasi penyebab perdarahan            b.      Beri pekananan atau balut daerah yang luka             c.      Monitor jumlah perdarahan yang keluar            d.      Pantau hemoglobin dan hematokrit             e.      Monitor status keseimbangan cairan tubuh             f.      Pasang dan pertahankan akses pemberian cairan intravena            g.      Kolaborasi pemberian produk darah
2	Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit nyeri berkurang atau dapat terkontrol, dengan kriteria: Pain level 1.      Pasien melaporkan nyeri berkurang 2.      Pasien tidak menringis kesakitan 3.      Pasien tenang d.      Tanda tanda vital dalam batas normal		Pain managememnt 1.      Kaji nyeri secara komprehensif: lokasi, karakterristik, durasi, kualitas, intensitas dan keparahan nyeri. 2.      Observasi ketidaknyamanan nonverbal 3.      Atasi factor yang dapat meninhkatkan nyeri, pasang bidai 4.      Kolaborasi pemberian antinyeri.

Evaluasi:

                               a.      Tidak ada perdarahan

                              b.      Tidak ada distensi abdomen

                               c.      Tekanan darah dalam batas normal

                              d.      Nadi dalam batas normal

                               e.      Perdarahan yang terlihat berkurang atau tidak ada.

                               f.      Tidak ada distensi abdomen

                              g.      Tanda tanda vital dalam batas normal

                              h.      Kesadaran baik

                                i.      Nyeri dapat terkontrol