PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : Tanggal
pengkajian :
NIM : Ruangan/RS/PKM :
A. Identitas Klien & suami
|
|
Klien
|
Suami
|
|
Nama
|
|
|
|
Umur
|
|
|
|
Suku Bangsa
|
|
|
|
Agama
|
|
|
|
Pendidikan
|
|
|
|
Pekerjaan
|
|
|
|
Alamat
|
|
|
|
Status perkawinan
|
|
|
|
Menikah pada usia
|
|
|
B. Riwayat kesehatan
- Riwayat
hamil ini
Keluhan utama saat ini
……………………………………………………………………………………..
a. Trimester 1
£ Mual
£ Muntah
£ Perdarahan
£ Lain-lain………
b. Trimester 2
£ Pusing
£ Sakit
Kepala
£ Perdarahan
£ Lain-lain………………
c. Trimester 3
£ Pusing
£ Sakit
Kepala
£ Perdarahan
£ Lain-lain………………
- Riwayat
penyakit dahulu
- Riwayat
penyakit keluarga
£ Kanker
£ Penyakit
jiwa
£ Penyakit
hati
£ Kelainan
bawaan
£ Hipetensi
£ Hamil
Kembar
£ Diabetes
Mellitus
£ TBC
£ Penyakit
ginjal
£ Epilepsi
£ Alergi
£ Tidak
mempunyai riwayat penyakit keluarga
4. Riwayat reproduksi
a.
Riwayat penyakit gynekologi
£ Infertilitas
£ Polip
servik
£ Infeksi
virus
£ Kanker
Kandungan
£ PMS
£ Myoma
£ Endometriosis
£ Cervicitis
kronis
5.
Riwayat menstruasi
a.
Menarche (haid pertama kali) :
b.
Siklus menstruasi :
c. Gangguan menstruasi/keluhan saat haid
£ Dismenorrea
£ Spooting
£ Menorragia
£ Metrorhagia
£ Pre
Menstruasi Syndrom
£ Tidak
ada keluhan
d. HPHT :
e. HPL :
f.
Usia kehamilan :
|
Anak
Ke
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Komplikasi
Nifas
|
Anak
|
|
No
|
Thn
|
UK
|
Penyulit
|
Jenis
|
Peno
Long
|
Penyulit
|
Laserasi
|
Infeksi
|
Prdrhan
|
JK
|
BB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
Riwayat obstetric
a.
Pemeriksaan ANC :
b.
Imunisasi TT
£
Ya : TT 1; TT2
£
Tidak
7.
Riwayat KB
·
Jenis
·
Lama :
·
Keluhan :
8.
Kebutuhan
Dasar Khusus
a.
Pola Nutrisi
§ Frekuensi
makan:
§ Nafsu
makan :
§ Jenis
makanan :
§ Makanan
yang tidak disukai/alergi/pantangan:
b.
Pola Eliminasi
BAK
§ Frekuensi
: x/hari
§ Warna:
§ Keluhan
saat BAK:
BAB
§ Frekuensi :
§ Warna :
§ Bau :
§ Konsistensi:
§ Keluhan :
c.
Pola Personal Hygiene
Mandi
§ Frekuensi :
§ Penggunaan
Sabun :
Oral Higyene
§ Frekuensi :
§ Waktu :
§ Penggunaan
pasta gigi:
Cuci rambut
§ Frekuensi :
§ Penggunaan
Shampo :
d.
Pola Istirahat dan
Tidur
§
Lama tidur :
§
Kebiasaan sebelum tidur
:
§
Keluhan :
e.
Pola aktifitas dan
latihan
§
Olah raga:
§
Kegiatan waktu luang :
§
Aktifitas harian :
§
Keluhan dalam aktifitas
:
f.
Pola Kebiasaan Yeng
Mempengaruhi Kesehatan
§
Kopi :
§
Merokok :
§
Minuman keras :
§
Ketergantungan obat :
§
Lainnya :
9.
Pemeriksaan fisik pada Ibu
·
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB : kg
TB : cm
·
Tanda-tanda vital
TD :
mm Hg
Suhu:
Nadi:
x/menit
RR:22 x/menit
·
Head to toe
g. Kepala
§ Bentuk:
§ Rambut:
§ Kulit
kepala:
§ Keluhan:
h. Mata
§ Kelopak
mata :
§ Konjunctiva :
§ Sklera :
§ Pupil :
§ Keluhan
:
i. Hidung
§ Reaksi
alergi :
§ Sinus:
§ Keluhan
:
j. Mulut
dan Tenggorokan
§ Rongga
mulut:
§ Gigi:
§ Lidah:
§ Tonsil:
§ Kesulitan
menelan:
k. Dada
dan Axilla
§ Mammae :
§ Areola
mammae :
§ Papila
mammae :
§ Colostrum :
l. Pernafasan
§ Jalan
nafas :
§ Suara
nafas :
§ Pengunaan
otot-otot Bantu nafas :
m. Sirkulasi
Jantung
§ Irama
:
§ Kelainan
bunyi jantung :
n.
Abdomen
Inspeksi
§ Keadaan Perut:
§ Linea
& Striae :
§ Luka
bekas operasi :
Auskultasi
§ DJJ
:
Palpasi
§ Leopold
I :
§ Leopold
II :
§ Leopold
III :
§ Leopold
IV :
o.
Genitourinary
§ Vulva
dan perineum :
§ Keputihan
:
§ Anus
:
p.
Integumen
§ Turgor
kulit:
§ Warna
kulit:
§ Lainnya
sebutkan: capillary refill time (CRT): detik
q. Muskuloskeletal
§ Kesulitan
dalam pergerakan:
§ Tangan
kiri dan kanan :
§ Kaki
kiri dan kanan :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TERAPI MEDIS
ANALISA DATA
|
DATA FOKUS
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|
Data Subjektif:
Data Objektif:
|
|
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRIORITAS:
1.
2.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
(NOC)
|
TINDAKAN
(NIC)
|
|
|
|
|
|
IMPLEMENTASI
|
No.
|
Diagnosa keperawatan
|
Hari/ Tanggal
|
Implementasi keperawatan
|
|
|
|
|
|
EVALUASI
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Hari/Tanggal, Jam
|
Evaluasi
|
|
|
|
S
O
A
P
|
DAFTAR
PUSTAKA
Komentar
Posting Komentar